小蛋蛋不見了！談談隱睪症

小寶寶出生了！哇！是男生。父母大概不會忘了仔細摸摸看「小蛋蛋」的狀況如何吧。正常睪丸的位置是在陰囊中，而且兩側大小應差不多。萬一僅摸到一側或兩側都摸不到，小朋友可能有隱睪了。

顧名思義，隱睪就是睪丸隱藏起來了，在陰囊內摸不到睪丸。有時陰囊發育也較差，所以左右有時不對稱。睪丸隱藏到那裏了？隱睪的睪丸大部份都在腹股溝，衹有少部份是在腹腔內，所以有經驗的醫生會仔細檢查腹股溝附近，看看小蛋蛋是否躲在那裏。

在胎兒時，睪丸是從腎臟旁的後腹腔發育，然後慢慢下降，最後到達陰囊。左右兩側下降的時間稍有差異，通常是左側比右側先下降。如果在下降的過程中發生意外而中止，睪丸就到不了正常的位置。如果睪丸停在半路中，就叫隱睪症。有時睪丸走錯路了，不在正常的下降路徑上，就叫異位性睪丸。因為左側先下降，所以隱睪發生在右側的機會較大。

睪丸下降到陰囊的時候，大概是懷孕第七個月左右。小寶寶如果太早出生了，睪丸可能還來不及下來，所以早產兒有隱睪的比例達30%之高，不過大部份都會自然繼續下降，不必急著治療。足月的新生兒約有3%的隱睪，其中也有相當多的在六個月大以前自然下降到正常位置。在一歲以後，仍未下降的睪丸大概就不會自已下來了，必須治療。

隱睪除了睪丸位置不正常外，最令人擔心的是其發育問題。睪丸在腹股溝或腹內因溫度較高，影響睪丸發育，日後產生精子的能力受損，生育力因而下降，這種影響在兩歲以後越來越明顯，而且是不可逆的。據研究，睪丸的溫度衹要差 0.5度C就產生不良影響。不孕的現象在兩側隱睪當然更明顯了。有相當多的研究顯示，如及早治療，隱睪造成的睪丸受損可以降到最小。

另一令父母擔心的是隱睪日後產生惡性腫瘤的機會較一般人高。這種睪丸腫瘤發生的年齡要在二、三十歲後，不是在兒童時期。睪丸腫瘤的發生率在一般人並不高，所以就算有隱睪的人長大後得到的機會高很多倍，仍然不是常見的情形，父母不必太擔心，衹要瞭解及注意這情形就好了。隱睪治療後，發生腫瘤的機會並不下降，但萬一真發生腫瘤，在陰囊中可及早發現。

另一常較被忽視、但也是隱睪潛在的問題是比較睪丸容易受傷或扭轉。在陰囊中的睪丸，雖晃來晃去，但頗有避震的效果。假想隱睪的睪丸藏在腹股溝，後面就是堅固的肌肉，不小心撞到桌角，受到較大傷害的機會就大多了。不在正常位置的睪丸，自然沒有好好固定，萬一那天不聽話，自已轉了幾圈，睪丸就再見了！這就是睪丸的急症「睪丸扭轉」了。

大部份的隱睪診斷並不困難，用手觸診就可以了。如摸不到隱藏的睪丸，超音波通常可幫忙找尋。如有需要，腹腔鏡、電腦斷層或磁振造影等也用得上，不過大部份的情形是不必的。

為甚麼要找到隱藏的睪丸呢？因為有少部份的「隱睪」可能是無睪，如能在事先確定，就可免捱一刀了。所謂「無睪」，可能是先天就少了一或兩個睪丸，或是後天因為某些原因（例如睪丸扭轉），睪丸消失了。另外，與隱睪症類似的情形叫收縮性睪丸，是因為一些剌激引起提睪肌的反射作用，把睪丸暫時從陰囊拉到腹股溝，等刺激消失時睪丸就會恢復到正常位置。這是正常的生理現象，通常不必治療，年齡較大就會改善。

如果睪丸在六個月左右仍未下降到正常位置，就應開始治療了。單側隱睪症以手術治療為主；雙側隱睪症則可嘗試激素（荷爾蒙）治療，不過效果並不理想，很多還是要手術治療的。為了保護睪丸功能，最好及早治好。

隱睪症與荷爾蒙(激素)治療

隱睪症與荷爾蒙(激素)治療
以荷爾蒙治療隱睪症在歐洲已經有很多年的歷史,主要是使用hCG或LHRH,或兩者合併使用,其成功率從14%到65%都有人報告,差異頗大。hCG是注射的針劑,LHRH則可用鼻內噴劑或針劑,但目前保健並不給付這方面的用途。

荷爾蒙可促進睪丸產生睪丸激素,hCG是直接刺激睪丸,而LHRH的作用則是經過腦下垂體(在腦內的一個很重要腺體,是體內多種重要激素的總指揮),間接的產生睾丸激素,但造成睪丸下降的真正原因並不清楚。

荷爾蒙治療對伸縮性睪丸也有療效,而且效果比隱睪症還好。不少的研究報告中,也許治療對象包括了不同比例的伸縮性睪丸及隱睪症,因此成功率有很大的差異。

荷爾蒙治療也有少許副作用,例如陰囊色素及皺褶增加、陰莖變大、體毛生長等,通常並非嚴重的副作用。

基本上隱睪症的治療是以手術為主。荷爾蒙治療可能適合:

• 隱睪症而且不適合手術治療的兒童,例如有嚴重心臟病者
  
• 雙側隱睪,且位置很高的,或認為是內分泌異常造成的隱睪
  
• 不確定是伸縮性睪丸或隱睪症者
  

睪丸,你躲在那裏?

     睪丸的位置,除了用手觸診能診斷約80%左右,其他無法確定位置的睪丸,則需要進一步的檢查來幫忙:

• 內分泌的檢查
       單側隱睪症通常不需要一些實驗室的檢查,但雙側的隱睪,某些荷爾蒙的檢查可以確認睪丸的存在(不是無睪症),也可以確認是否存在一些內分泌的異常。雙側隱睪症,有時為了確認睪丸的存在,也會做一個稱為 hCG刺激檢查。這檢查是先注射 hCG這藥物,然後在三天後抽血檢查睪丸激素(即男性荷爾蒙),如果小朋友的睪丸激素有升高現象,表示體內有睪丸;相反的,如果沒有升高現象,可診斷為無睪症。

 

• 電腦斷層
      以電腦斷層來確認睪丸位置的可靠性是不高的,而且因為輻射的關係,不建議用在此處。

 

• 磁振造影
       磁振造影雖然可靠性較高,但小朋友必須接受麻醉,而且因費用很高,通常也不建議僅用來確認睪丸位置。

 

• 超音波檢查
       有些在腹股溝的睪丸,可能因為小朋友較胖或睪丸較小,或檢查的人經驗不足等等,而摸不到,這時超音波檢查可幫忙。超音波對腹股溝的睪丸檢查相當可靠,但對位於腹內的睪丸,超音波的可靠性就不高了。不過,因超音波安全,且費用較低,所以是很常用的檢查。

 

• 腹腔鏡檢查
       腹腔鏡必須在手術室進行,所以要做這檢查,大概也就是同時要手術了。腹腔鏡是在全身麻醉下,在肚子上開一個小於一公分的小孔,放入內視鏡觀察腹內情形。這時如果睪丸在腹內,就可以看的一清二楚;如果睪丸在腹股溝,則會看到睪丸血管及輸精管從內環穿出腹外的情形。如果甚麼都看不到,表示是無睪症了。

 

  最後,睪丸的位置或存不存在,手術時的發現應是最可靠的,根據一些報告,結果如下:

• 腹內9%
  
• 腹股溝較高處 20%
  
• 腹股溝較低處 42%
  
• 陰囊高處8%
  
• 睪丸異位(不在睪丸正常下降的路徑上) 12%
  
• 無睪或委縮 9%

 

 

參考文獻:J Urol. Mar 149(3):570-3.

 

如何檢查睪丸位置?

懷疑有睪丸位置異常的小朋友在看診時,醫師會詳細檢查,看看睪丸的位置在何處。首先,用手觸診是最直接的檢查。有時候,觸診很簡單,但也有時候要確定睪丸位置,並不是很簡單的事。

隱睪症的睪丸約有80%可以用手觸摸到,因些觸診是初步,但也是最重要的檢查。如果觸診可以摸到睪丸,其他檢查就不一定需要了。所謂用手可以觸摸到,通常是指睪丸在腹股溝中,而且大小也在合理範圍內;如睪丸在腹腔內,或太小,用手就摸不到了。隱睪的20%,無法用手摸到的睪丸,需要用其他檢查確定其位置。

• 觸診時,小朋友最好在輕鬆安靜的狀態下。室內溫度要溫暖,醫生的手也不能冰冷的,因為低溫可能使陰囊縮小及及睪丸上升。
  
• 大部份正常的男童可以看到睪丸就在陰囊內,可再用手輕輕地觸摸確定大小及硬軟。
  
• 有些陰囊較小或較胖的兒童,有時候不容易觸摸到睪丸。
  
• 如果睪丸不在陰囊內,醫師會用手順著腹股溝處向下推,看看能否把睪丸從腹股溝推到隱睪內。如果睪丸很容易被推下,而且持續留在陰囊內,這情形是伸縮性睪丸。

• 有時睪丸雖被推到陰囊內,但手一放開又馬上收縮到腹股溝去,這情形應是隱睪症。當然,如果睪丸是在腹股溝,推不下來,那無疑問就是隱睪症。
  
• 有時候睪丸位置不很確定,也許醫師會請小朋友回去泡泡溫水,再請父母自行檢查一下。
  

睪丸腫瘤

睪丸腫瘤佔所有的兒童腫瘤約1-2%,並不算十分常見的問題。

睪丸腫瘤的症狀主要是睪丸腫大,通常不會痛,摸起來睪丸變的很硬。睪丸腫瘤通常發生在一側,所以兩側睪丸比較一下,就很容易發現異常了。跟睪丸腫瘤相似的症狀是陰囊水腫,有經驗的醫師,應不難分辨。

睪丸腫瘤可分為由生殖細胞及非生殖細胞長出來的,也有從其他地方轉移過來的腫瘤。在兒童時期,較常見的睪丸腫瘤是從生殖細胞發展出來的,其中大部份是卵黃囊腫瘤及畸胎瘤。

卵黃囊腫瘤是兒童最常見的睪丸腫瘤,這是一種惡性腫瘤,幸好大部份這種腫瘤都在早期就被發現,所以治療結果都很好。發生卵黃囊腫瘤時,血液中的"胎兒蛋白"會升高,治療好了後就會降低,所以抽血檢查除了可以幫忙診斷,也是治療後追蹤的很一種很方便的工具。

睪丸畸胎瘤在兒童大多是良性的,但同樣的腫瘤如發生在成人卻很可能是惡性的。畸胎瘤的特點是腫瘤可分為內、中及外三胚層,就像胎兒組織,較令人印象深刻的是有時會在腫瘤中找到毛髮、牙齒等分化良好的組織,分化越成熟的腫瘤,通常也表示是良性的。

診斷方面,除了用手觸診外,可配合超音波及抽血等檢查。手術病理切片是確定診斷的必要檢查。
睪丸腫瘤的治療方法,包括了手術及藥物治療。手術可能是單純的腫瘤切除(如局部的良性腫瘤)或根除性的睪丸切除(惡性的腫瘤)。如果腫瘤衹局限於睪丸,通常手術後定期追蹤就可以了。較晚期的惡性腫瘤,手術後還需要配合藥物治療。雖然惡性的睪丸聽起來很可怕,但因藥物的進步,治療效果大都不錯。

那家長能做些甚麼呢?
1. 平常多注意睪丸的位置(例如在替小朋友洗澡時),看看兩側睪丸是否正常的位於陰囊內。因為如有隱睪症的話,睪丸腫瘤的機會就比較高了。
2.睪丸位置正常的話,接著比較兩側睪丸的大小,可用手輕輕觸摸,比較兩側睪丸大小是否對稱。正常睪丸應該兩側大小幾乎相同的。
3.輕壓(太用力就會痛了!)並比較兩側睪丸的硬軟度;正常的話,睪丸是結實又有點彈性的,兩側睪丸的硬軟應該也是相同的。
4.教育年齡較大,尤其是已經自己洗澡的兒童,有關自我檢查的重要性及方法,因為睪丸腫瘤可以發生在任何的年齡,這應該是經常而且持續的要做的檢查。

隱睪症

隱睪症是相當常見的兒童外科問題。字面上,隱睪是睪丸隱藏或不見了,也就是睪丸不在陰囊內,但其實多是指睪丸未降或下降異常的情形。

睪丸的發育是很複雜的一件事情,牽涉了基因、體內不少的激素,在懷孕28週時,睪丸開始從胎兒的腹內下降到陰囊,這過程也需要正確的內分泌刺激,才能完成。下降過程如有差錯的話,睪丸就不在正常的陰囊內了。

那些情形較容易發生隱睪症呢?

1.出生體重輕的

 2.家族的人中也有同樣的問題

 3.合併了其他先天性異常的小朋友,尤其是腹內壓力低的。有疝氣的小朋友,也較容易合併隱睪。

有隱睪情形的話,陰囊內是空的,如對側睪丸是正常的話,可以看出不對稱的樣子。隱睪的那側,陰囊發育也會較小。 隱睪症不難被發現,通常都是由父母或兒科醫師發現的,另外學童的健康檢查也是常常診斷隱睪的時機。如果發現睪丸不在陰囊內,下一步就稍為難一點,需要一雙有經驗的手來觸診。大約有80%的隱睪是可以摸的到的,這些睪丸可能是在停在腹股溝未降或是異位等等。有20%的隱睪是用手摸不到的,需要用其他方法進一步確定診斷,通常這些睪丸是在腹內,或消失了。

 隠睪對身體有甚麼影響呢?

1.生育能力

隱睪可能影響生育能力,其原因可能是睪丸本身發育不良,或因溫度太高影響精子產生,或因手術的影響。單側的隱睪就有生育力下降的情形,雙側影響自然更大。越高位的睪丸影響也越大。

2.睪丸腫瘤

隱睪的患者較易得到睪丸腫瘤,機會較一般人約高了4-8倍的。未降的睪丸距陰囊越遠,發生腫瘤機會也越高。近來的資料也顯示,較早手術治療,可以降低腫瘤發生率(參考文獻)。

3.外傷

在陰囊內的睪丸因活動性較高,碰撞後受力較輕,而在腹股溝的睪丸,因背側就是腹肌,不小心碰撞就容易受較大的傷害。

4.睪丸扭轉

正常下降到陰囊的睪丸會有良好的固定,不容易有扭轉的情形。沒有完全下降的睪丸,睪丸的活動性很大,因此有較大的機會發生扭轉(請参考"睪丸扭轉")。

 如果懷疑小朋友有隱睪症,該如何處理呢?

1.如果新生兒,可觀察到六個月左右。這期間注意未降的睪丸位置,是否有改善的情形。

 2.如果未降的睪丸可以在腹股溝觸摸到,就不必太多的檢查。如摸不到,可能要用超音波或其他方法確定睪丸的存在及位置。

3.較大兒童的睪丸位置異常,須分辨是否伸縮性睪丸(請参考"伸縮性睪丸")。

4.六個月以上的隱睪兒童,如確定不是無睪症,而且自行下降的機會不大的話,建議及早手術。

 參考文獻

Pettersson A, Richiardi L, Nordenskjold A, Kaijser M, Akre O. Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer. N Engl J Med. May 3 2007;356(18):1835-41.

睪丸扭轉

睪丸扭轉是泌尿系統的急症,必須儘快與其他睪丸疼痛分辨,並及早處理。睪丸扭轉可發生在任何年齡,從出生前的胎兒到成年人都可能,但較常見於在青春期的男性。

正常睪丸是在一層包膜內,其後側固定在包膜,所以睪丸可活動的範圍有限。有些人的睪丸固定不好,所以可以在包膜內隨意轉動。固定不好常常是兩側的。萬一睪丸轉動後轉不回來就發生扭轉的急症了。扭轉後,血液循環受阻,不久睪丸就壞死了。

圖示兩種不同的睪丸扭轉:

症狀:

• 大多是突然發生的單側睪丸劇痛,但也有少數人是慢慢發生的。
  
• 睪丸腫大,有時陰囊也紅腫
  
• 噁心嘔吐,
  
• 腹痛
  
• 有些人可能有重覆發生睪丸疼痛現象
  
• 扭轉的睪丸比正常的睪丸高
  
• 睪丸可能變成橫向

睪丸扭轉的診斷主要靠症狀及陰囊的檢查,實驗室的檢查幫忙很小。如果症狀及陰囊的外觀、觸診等都高度懷疑睪丸扭轉的診斷,應及早緊急手術,不要浪費時間做其他檢查。如果診斷不確定,才需要其他工具幫忙。確定診斷的檢查是核子醫學及超音波的掃描,兩者都是以睪丸血液循環為目標。核子醫學需較多檢查時間,現在已很少使用。隨超音波儀器的進步及普及,這已是診斷的主要工具。先進的彩色都卜勒超音波可以偵測睪丸血流,對睪丸扭轉的診斷有很大的幫忙。

睪丸扭轉雖然大多發生在青春期,但最近也有數例出現在嬰兒。這些嬰兒的睪丸變的又腫又硬,會誤以為是腫瘤。有時睪丸扭轉發生在胎兒,出生後就少了一個睪丸,會被誤以為是隱睪症。

睪丸扭轉必須及早治療,症狀發生後6小時,就有一半的睪丸壞死了。有些扭轉可用反扭轉的方法把它轉為正常,但常因病人的疼痛、腫漲而不能反扭轉。主要的治療還是手術。手術除了把扭轉的睪丸轉回來外,還要固定,預防以後的復發;另一側的睪丸也最好同時固定。萬一睪丸已經壞死,就要切除了。

上升性睪丸

以前很少有人注意到有上升性睪丸這現象,但近年來有不少報告發現原已下降的睪丸居然會上升到鼠蹊部,下不來了。這現象發生在較大兒童,換句話說,出生時及嬰幼兒時期,睪丸是在正常位置的,長大以後才變成了隱睪症。
上升性睪丸的發生率不是很清楚,但應該不常見。有些疝氣手術後造成的睪丸上升,應不算真正的上升性睪丸。
上升性睪丸的原因不確定,有人認為是精索太短。精索包含了連接睪丸的血管及輸精管,還有一些提睪肌,如果身體長高較快,精索長的較慢,相對的精索長度就不足,結果把睪丸拉上去了。

伸縮性睪丸有較高機會變成上升性睪丸,因此有此現象的兒童應該常常自我檢查或定期找醫師看看。

伸縮性睪丸

 

每年的學生體檢後,會有不少家長帶著小朋友及檢查單來門診複查,其中有些是疑似隱睪症,其中有不少小朋友其實是伸縮性睪丸,而不是隱睪症。本文談談這兩者的差別。

提睪反射
很多小男生的睪丸可以在鼠蹊部(或叫腹股溝)及陰囊之間活動,原因是青春期前的睪丸還很小,固定也不牢靠,所以活動性很大。睪丸旁有些肌肉,叫提睪肌,收縮時會把睪丸升高,放縮時睪丸就下垂。這肌肉大部份是由神經反射“自動“控制的。這些控制目的是調整睪丸的溫度及保護這重要的"蛋蛋"。溫度低的時候,不必費心,睪丸就自動縮起來"避寒"了;熱的時候,睪丸及陰囊都下垂乘涼(可以想到穿緊身又厚的褲子是不利的)。還有,在緊急狀況時,睪丸要躲藏起來,以免受傷,這都要在一剎那就完成,可以看到提睪反射的重要性。在體檢的時候,小朋友可能緊張、可能溫度改變,引起提睪反射,讓人誤認為是隱睪。

隱睪與伸縮性睪丸的差異

1.隱睪的睪丸一直都不在陰囊內;伸縮性睪丸的睪丸有時在陰囊、有時不在(泡泡溫水,如果是伸縮性睪丸就會下降了)。
2.隱睪的年齡較小,通常在出生後就發現;伸縮性睪丸通常在兩歲以後至青春期。
3.隱睪在一歲以前(也有人認為六個月前)可能自行下降,超過這時間就不會下降,必須手術。伸縮性睪丸大多會改善,少數才要開刀。
4.隱睪的睪丸可能發育不良(較小),但伸縮性睪丸比較不會有此現象。
5.隱睪可能影響生育力或日後發生睪丸腫瘤,伸縮性睪丸在這方面的影響較少。

大部份伸縮性睪丸的問題在青春期前或青春期時就消失了,但有些伸縮性睪丸漸漸變的大部份時間睪丸都不在陰嚢、甚至下不來了,這情形叫"上升性睪丸",雖不常見,但還是有可能發生,必須要注意。建議有這現象的小朋友,做一睪丸位置的紀錄,例如一天有多少時間(或多少次)睪丸位置是正常的,可供診斷的參考。