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我工作地方改變了,2015年八月離開台北榮總,到彰化基督教兒童醫院服務。
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2015年8月31日 星期一

談談尿道下裂

尿道下裂顧名思義當然就是尿道下方裂開了。其實沒有那麼簡單,本文將詳細介紹這小男生的先天性異常。

尿道是膀胱的出口通道,尿液從膀胱經尿道排出體外,龜頭上的小開口就是尿道口。正常的尿道口位於龜頭的頂端,如果開口在其他位置(圖一),也就是小便不在龜頭最前方解出就有問題了。尿道下裂小朋友的尿道口位於陰莖的腹側,依下裂的程度可能在龜頭下方、陰莖、陰囊或甚至在會陰部。有沒有尿道上裂的呢?也有,不過很少見。
圖一


尿道下裂是蠻常見的一種泌尿道疾病,每三百位男童中約有一位會罹患尿道下裂症狀,而且此病有家族性;親戚中罹患者愈多,可能發生的機率愈高。大部份尿道下裂的發生並沒有找到確明的原因,衹知在胚胎發育過程中尿道及尿道海綿體的生成出了問題。少數是母親在懷孕期間服用了較多的含女性荷爾蒙的藥物或食物。生活環境中充滿著塑化劑是可能的原因之一。

尿道下裂除尿道開口有異常之外,還常有一種很重要的症狀,就是陰莖彎曲。造成陰莖彎曲是因為陰莖的腹側,原來該有尿道的位置,因尿道發育不良,反成形成一些纖維組織,牽引著龜頭,以致隨著陰莖發育,越來越彎曲。這現象在陰莖勃起時尤其明顯,故也稱為痛性勃起。痛性勃起可想而知,如沒有好好治療,對日後生活有多大的影響。

正常小男生常有包皮包著龜頭,尿道下裂小朋友的包皮則常常包不住龜頭,而僅是在陰莖背側的一片皮,像大衣的領子一般。不要小看這片皮喔!它可是修補尿道的重要材料。

尿道下裂的小朋友有相當高的機會同時有隱睪症,也就是睪丸沒有下降到陰囊中。有些嚴重的尿道下裂,如開口在會陰的,再加上雙側隱睪症,會讓人誤會為是女生,故外生殖器形狀不太正常者,常要檢查染色體就是要弄清楚真正的性別。尿道下裂也比一般人有較多的機會得到疝氣,除此之外,其他合併異常並不比其他人多。

尿道下裂是要外科手術治療的。理想的治療年齡是六個月大到一歲左右,最好不要超過兩歲開刀,因為陰莖腹側的纖維組織,年紀越大越明顯,造成的陰莖彎曲也就越難校正。另一重要的理由是年齡越大開刀對心理影響越嚴重,除了恐懼外,也會造成自卑感。理想的情形是在包尿布的年齡內就把尿道異常治好。

視尿道下裂的程度而有不同的手術方法。一般而言,輕微到中度的下裂都可以一次手術治療,嚴重的要兩次或更多次的手術才能校正。輕微的可以以門診手術方式治療,也就是說不必住院,較嚴重者因為術後要放置導尿管、換藥等等,住院治療比較方便。術後少數病人可能在尿道上有漏洞,必須再接受手術修補。手術成功後,未來的性生活應沒有問題,而生育能力也和一般人相同。

2010年12月14日 星期二

尿道下裂術後的併發症



尿道下裂手術後,就如其他的外科手術一樣,可能出現併發症等不理想的結果。
手術後的頭幾天,手術的部位會有水腫、疼痛,這是正常的 ,不算是真正的併發症。術後的出血、感染並不常見。


就以手術的目的是否達成,我們可以把併發症分為三部份:
1.彎曲是否校正
術後彎曲的陰莖應變直,或僅有輕微的彎曲(例如15度以內)。如果術後仍然有明顯的彎曲,表示手術結果不理想。


2.尿道成型
這是較常出現併發症的部份。如果把尿道想成水管,水管會漏水或阻塞,就可知道這部份可能的併發症為何了。



  • -廔管:簡單說就是水管漏水,排尿時尿液從尿道中的缺口流出來了,原因是手術後尿道沒有理想的癒合



  • 狹窄:就是水管阻塞,手術後尿道變狹窄了,出現排尿費力,尿流變細等症狀



  • 尿道憇室:這是尿道局部或全部的擴大,可能是手術時尿道做太大了,或是因為尿道前端的狹窄造成後端擴大。


這些併發症的發生機率,與尿道下裂的嚴重度、手術的方法與技術、縫線的材料、血液循環、術後的照顧等很多的因素有關;當然,醫師的經驗也是重要的原因,才能採用適當的手術方法、避免傷害血液循環、採用適當的材料等等。早年用陰囊皮膚重建尿道,日後尿道內長毛髮的情形,近年已很少見了。


3.包皮整型
這主要是外觀的影響,通常不會有明顯的併發症,但如曾經多次手術,可能留下多處疤痕,甚至皮膚不足的情形。


隨著手術技術、縫線、傷口包紮技術及藥物的改良,現


在手術結果有很大進步,而且大部份可以一次手術治療,不必分次手術。


2010年12月7日 星期二

尿道下裂的手術方法

尿道下裂的手術方法有300種以上,雖經過多年來的演變,現在較常用的方法還有不少。
因為不同的形態,尿道下裂手術各有不同的方法,但原則都是差不多的。


手術的先後次序是1.彎曲校正;2.尿道成型;3.包皮整型。這次序與異常的重要性有關,像陰莖彎曲的影響就比尿道開口位置重要。如果次序不對,例如把尿道開口先做好了,彎曲卻沒有校正好,手術還是算不成功的。


手術的步驟中,彎曲校正及包皮整型的做法變化較少,但尿道成型的方法就很多了,主要的原因也是因為這部份的問題較多。


龜頭型的尿道下裂
通常龜頭型的尿道下裂都不會有很明顯的彎曲,所以手術主要是把尿道開口往前移就可以了。下圖是常用的尿道口前移的方法。



陰莖型的尿道下裂
陰莖型的尿道下裂會有不同程度的彎曲,把纖維化的組織切除後,彎曲就會改善。接著是尿道的重建,手術醫師會根據自己的所學及經驗選擇適當的方法。下圖是常用的手術方法之一,利用包皮建立新的尿道。1及2. :在背側的包皮分離出一片帶著血管內皮皮瓣; 3.:皮瓣轉到陰莖腹側,; 4.皮瓣縫合成尿道。



會陰型的尿道下裂
會陰型的尿道下裂通常合併嚴重的彎曲,而且常常有陰莖短小的情形,所以手術比較困難。有些情形可能要分期手術,也就是先手術校正彎曲,另一次手術做尿道成型。


陰莖型及會陰型的尿道下裂,都需要做尿道成型,那尿道組織從何處取得呢?主要的來源是自己的包皮,這也是尿道下裂病人不要隨便割包皮的原因。如果包皮不足夠,尤其是以前曾經手術過的病人,可能需要用身體其他部的皮膚或口腔黏膜等來建立新的尿道。尿道重建以後,通常要放置導尿管一至兩星期。


尿道下裂手術後因為組織脆弱、水腫,故需要良好的傷口包紮及固定,也必須注意避免導尿管脫落。



2010年11月30日 星期二

尿道下裂的治療

尿道下裂的治療以手術為主。除了很輕微的,例如龜頭型的尿道下裂可能不一定要手術外,其他型態的尿道下裂都是要手術治療的。
治療尿道下裂有下列的目的:
一、把尿道開口移到正常位置
二、把彎曲的陰莖校正變直
三、把外觀異常的包皮整型
在嚴重的尿道下裂,有時候這些目的不一定能一次達成。


何時才是手術的最理想年齡呢?
較早的年代,兒童的尿道下裂通常都在三歲以後才手術,因為此時的生陰莖較大,手術比較容昜。近年來,隨著手術技術的進步,手術年齡漸漸降低。除非有其重大合併異常,目前大部份的患者可在六個月至一歲之間接受手術。
年齡較小的好處:
一、到年齡較大才手術的話,可能對心理發展造成不良影響,例如行為異常、自卑、性別認同混亂等問題,所以如非醫療上的必要,最好在適當的年齡治療。
二、較大的患者手術後的併發症較多,例如術後的廔管發生率,較常發生在年齡大的病人(參考文獻)。
三、如果陰莖彎曲沒有及早校正的話會影響陰莖的生長;隨長度增加,其彎曲可能日益嚴重,使治療更困難。會發生這情形的原因是尿道下裂的陰莖腹側(即向下那側)常有纖維化的現象,纖維化的部份生長較慢,所以彎曲就越來越嚴重。



尿道下裂的手術方法很多,通常外科醫師會根據病人的情況及自己熟悉的方法採用適當的手術。在手術之前,有些情形需要特別處理:




  • 某些嚴重的下裂,例如會陰型的尿道下裂,尤其是合併睪丸未下降(隱睪症)時,應先檢查染色體、內分泌,甚至性腺切片等,確定正確的性別。


  • 如果陰莖太短小,可能要先接受藥物治療,以利手術的執行。

參考文獻: J Pediatr Urol. Dec 2008;4(6):452-6



2010年11月15日 星期一

認識尿道下裂

尿道下裂是陰莖及尿道發育上的異常。最明顯的異常是尿道開口不在正常位置。
尿道在胎兒第八週開始發育,此時男女胎兒的外生殖器外觀很相似。因荷爾蒙的刺激,尿道由一片的組織漸漸由內向外圈成管狀,如果發育受阻,尿道開口就不到了龜頭了。


為甚麼會發生尿道下裂?
基因及遺傳因素:
尿道下裂有家族性,但並不明顯,遺傳應是多基因的異常。


內分泌因素:
胎兒發育時男性激素的缺少或功能不足,會發生尿道下裂;有報告發現試管嬰兒有較高的尿道下裂發生率,這可能與母親使用黃體激素有關。


環境因素
因環境中複雜的化學品,有些是具有雌性激素的作用,這也解釋了為何尿道下裂的發生率升高的原因。



從外觀上,尿道下裂可以看到各種程度不一的異常:


尿道開口位置不正常
尿道下裂的分類可依據用尿道開口的位置,開口距離正常越遠就越嚴重,例如開口在龜頭下,就比較輕微;開口在會陰部是嚴重的。



陰莖的不正常
陰莖可能出現彎曲的情形,通常越嚴重的下裂,彎曲也越明顯;有些患者的陰莖也會較短小。


包皮的不正常
正常的包皮是可把龜頭完整包一圈的,尿道下裂患者的包皮常衹有背側半圈。輕微的下裂,例如龜頭型的,包皮可以是正常的,有時翻開包皮才發現有下裂的現象。較嚴重的下裂,則幾乎都有包皮的異常。



尿道下裂的患者有較高的機會同時發生隱睪症及疝氣,但其他泌尿道異常的比例卻沒有增加。除了極輕微的情形外,尿道下裂的治療是以手術為主。